THUỐC CHỐNG VIÊM STEROID

Corticoid là hormon vỏ thượng thận, xuất phát từ chữ ( adrenal ) cortex. Do công thức hóa học có nhân sterol nên còn gọi là corticosteroid. Đó là tên chung cho các hormon của vỏ thượng thận.

Về mặt chức năng, vỏ thượng thận được chia thành hai vùng:

– Vùng ngoài hay vùng cuộn, bài tiết hormon điều hòa thăng bằng điện giải ( mineralocorticoid ), đại diện là aldosteron, chịu sự điều khiển chính của angiotesin II và nồng độ K+ ngoài tế bào.

– Vùng trong hay vùng bó – lưới, bài tiết hormon điều hòa chuyển hóa glucose ( glucocorticoid ) là cortisol ( hydrocortison ) và androgen, chịu sự điều khiển của ACTH tuyến yên.

Trong thực hành người ta thường chỉ sử dụng lẫn lộn các từ glucocorticoid, corticoid, steroid để chỉ cortisol và các dẫn xuất.

Lượng cortisol được sản xuất hàng ngày ở người là 10mg/ngày ( Esteban và cộng sự, 1991), theo chu kỳ sinh học, nồng độ cao nhất trong huyết tương là 8 giờ sáng và thấp nhất là 4 giờ chiều.

1. Tác dụng sinh lý.

Các tác dụng sinh lý là các tác tác dụng tương đương với lượng hormon được thượng thận bài tiết hằng ngày. Trong điều trị, phải dùng liều cao hơn rất nhiều lần mới có tác dụng dược lý, và vì thế cũng sẽ là nguồn gốc của các tai biến khi phải dùng kéo dài.

1.1. Trên chuyển hóa đường

Glucocorticoid kích thích gan tạo glucose từ các acid amin và glycerol, kích thích dự trữ glucose dưới dạng glycogen. Ở các mô ngoại biên, glucocorticoid làm giảm sử dụng glucose, tăng giáng hóa protein và phân hủy mỡ để cung cấp acid amin và glycerol cho việc tạo glucose ở gan. Kết quả là làm tăng glucose máu, bảo vệ các mô mà nặng lượng phụ thuộc vào glucose ( não, tim ).

Trong điều trị, glucocorticoid có thể gây ra hoặc làm nặng thêm bệnh đái tháo đường.

1.2. Trên chuyển hóa protid

Glucocorticoid làm giảm nhập acid amin vào trong tế bào, tăng acid amin tuần hoàn, dẫn đến teo cơ, thăng bằng nitơ âm. Do tăng dị hóa protid, nhiều mô bị ảnh hưởng: mô liên kết kém bền vững ( gây những vạch rạng dưới da ), mô lympho bị teo ( tuyến hung, lách, hạch lympho), xương bị thưa do làm teo các thảm mô liên kết, nơi lắng đọng các chất vô cơ để tạo nên khung xương ( do đó xương dài dễ bị gẫy, đốt sống bị lún, hoại tử vô khuẩn cổ xương đùi).

1.3. Trên chuyển hóa lipid

Glucocorticoid vừa có tác dụng hủy lipid trong các tế bào mỡ, làm tăng acid béo tự do; vừa có tác dụng phân bố lại lipid trong cơ thể, làm mỡ đọng nhiều ở mặt ( khuân mặt mặt trăng ), ở cổ và nữa thân trên ( như dạng Cushing ), trong khi các chi và nữa thân dưới thì teo lại. Có giả thiết giải thích rằng tế bào mỡ của nữa thân trên đáp ứng chủ yếu với tăng insulin do glucocorticoid gây tăng đường huyết, trong khi các tế bào mỡ ở các chi và thân dưới lại kèm nhạy cảm với insulin và đáp ứng với tác dụng của các hormon hủy lipid khác.

1.4. Trên chuyển hóa nước và điện giải

Tác dụng theo kiểu aldosteron, nhưng yếu hơn rấy nhiều:

– Na+ : làm tăng tái hấp thu Na+ và nước tại ống thận, dễ gây phù và tăng huyết áp.

– K+ : làm tăng thải K+ ( và cả H+), dễ gây nhiễm Base máu giảm K+ ( và cả nhiễm base máu giảm Cl-).

– Nước : nước thường đi theo các ion. Khi phù do aldosteron tăng thì glucocorticoid gây đái nhiều ( như trong xơ gan ) vì nó đối kháng với aldosteron tại thận.

1.5. Trên các cơ quan, mô

– Kích thích thần kinh trung ương, gây lạc quan ( có thể là do cải thiện nhanh được tình trạng bệnh lý). Về sau làm bứt rứt, bồn chồn, lo âu, khó ngủ ( có thể là do rối loạn trao đổi ion Na+, K+ trong dịch não tủy ). Gây thèm ăn  do tác dụng trên vùng dưới đồi.

– Làm tăng đông máu, tăng số lượng hồng cầu , bạch cầu, tiểu cầu, nhưng làm giảm số lượng tế bào lympho do hủy các cơ quan lympho.

– Trên ống tiêu hóa: glucocorticoid vừa có tác dụng trực tiếp làm tăng tiết dịch vị acid và pepsin, làm giảm sản xuất chất nhầy, giảm tổng hợp prostaglandin E1, E2 có vai trò trong việc bảo vệ niêm mạc dạ dày. Vì vậy, corticoid có thể gây viêm loét dạ dày. Tai biến này thường gặp khi dùng thuốc kéo dài hoặc dùng liều cao.

– Do ức chế cấu tạo nguyên bào sợi, ức chế các mô hạt, glucocorticoid làm chậm lên sẹo các vết thương.

2. Các tác dụng được dùng trong điều trị.

Ba tác dụng chính được dùng trong điều trị là chống viêm, chống dị ứng và ức chế miễn dịch. Tuy nhiên, các tác dụng này chỉ đạt được khi nồng độ cortisol trong máu cao hơn nồng độ sinh lý, đó là nguyên nhân dễ dẫn đến các tai biến trong điều trị. Vì vậy, trong trường hợp có thể, nên dùng thuốc tại chỗ để tránh tác dụng của glucocorticoid rất phức tạp vì có nhiều tác dụng trên một tế bào đích, và lại có nhiều tế bào đích.

2.1. Tác dụng chống viêm

Glucocorticoid là thuốc chống viêm mạnh nhất và thường được dùng nhất trong các bệnh viêm cấp và mãn tính như hen, viêm mũi dị ứng, thấp khớp, lupus ban đỏ.

Thuốc tác dụng trên nhiều giai đoạn khác nhau của quá trình viêm do bất cứ nguyên nhân gì ( cơ học, hóa học, nhiễm khuẩn, bức xạ…), vì vậy ngăn cản được các biểu hiện lâm sàng của viêm như sốt, tấy đỏ, sưng, đau.

Ở giai đoạn sớm của viêm: glucocorticoid ức chế các yếu tố hóa ứng động và các cytokin thúc đẩy viêm như interleukin-1 (IL-1 ); interleukin-6 (IL-6 ), interleukin-8 ( IL-8 ), do đó làm giảm luồng đại thực bào và bạch cầu hạt kéo đến ổ viêm. Hơn nữa, glucocorticoid còn làm giảm tiết các chất vận mạch như serotonin, histamin và do đó đối kháng với sự tăng tính thấm thành mạch.

Glucocorticoid ức chế phospholipase A2, làm giảm tổng hợp và giải phóng leucotrien, prostaglandin. Tác dụng này là gián tiếp vì glucocorticoid làm tăng sản xuất lipocortin, là protein có mặt trong tế bào, có tác dụng ức chế phospholipase A2. Khi phospholipase A2 bị ức chế, phospholipid không chuyển được thành acid arachidonic.

Điều đó giải thích tác dụng chống viêm của glucocorticoid mạnh hơn tác dụng chống viêm của các thuốc CVKS vì các thuốc này chỉ ức chế được sinh tổng hợp PG mà thôi.

Glucocorticoid tác dụng ngay cả ở giai đoạn đang viêm: Ức chế mạnh nitric oxyd ( NO ) synthetase, làm giảm sản xuất gốc tự do NO trong đại thực bào. Thuốc còn ức chế sản xuất các protease trung tính như collagenase, elastase.

2.2. Tác dụng chống dị ứng

Các phản ứng dị ứng xảy ra do sự gắn của các IgE hoạt hóa trên các receptor đặc hiệu ở dưỡng bào ( mastocyte ) và bạch cầu ưa base dưới tác dụng của dị nguyên. Sự gắn đó hoạt hóa phospholipase C, chất này tách phosphatidyl- inositol diphosphat ở màng tế bào thành diacyl- glycerol và inositol triphosphat. Hai chất này đóng vai trò ” người truyền tin thứ hai “, làm các hạt ở bào tương của tế bào giải phóng các chất trung gian hóa học của phản ứng dị ứng: histamin, serotonin…

Bằng các ức chế phospholipase C, glucocorticoid đã phong tỏa sự giải phóng trung gian hóa học của phản ứng dị ứng. Như vậy, IgE gắn trên dưỡng bào nhưng không hoạt hóa được những tế bào đó. Glucocorticoid là những chất chống dụ ứng mạnh.

2.3. Tác dụng ức chế miễn dịch

Glucocorticoid tác dụng chủ yếu trên miễn dịch tế bào, ít ảnh hưởng đến miễn dịch thể dịch. Cơ chế của tác dụng đó là:

– Ức chế tăng sinh các tế bào lympho T do làm giảm sản xuất interleukin- 1 ( từ đại thực bào ) và interleukin – 2 ( từ T4 ).

– Giảm hoạt tính gây độc tế bào của các lympho T ( T8 ) và các tế bào NK ( natural killer: tế bào diệt tự nhiên ) do ức chế sản xuất interleukin – 2 và interferon gamma.

– Do ức chế sản xuất TNF ( yếu tố hoại tử u ) và cả interferon, glucocorticoid làm suy giảm hoạt tính diệt khuẩn, gây độc tế bào và nhận dạng kháng nguyên của đại thực bào.

Một số tác dụng này đồng thời là tác dụng chông viêm.

Do chế độ tăng sinh, glucocorticoid có tác dụng tốt trong điều trị bệnh  bạch cầu lumpho cấp, bệnh Hodgkin.

3. Độc tính

Có hai loại độc tính thường gặp trong điều trị: một loại độc tính do dùng thuốc với liều cao hơn liều tác dụng sinh lý hoặc dùng liên tục và một loại xảy ra do ngừng thuốc.

3.1. Độc tính do dùng liều cao hoặc dùng liên tục kéo dài

a. Rối loạn nước và điện giải

Kiềm máu ( nhiễm base ), hạ kali, phù do giữ natri nên giữ nước, tăng huyết áp. Cần kiểm tra định kỳ, cho chế độ ăn giảm muối, bổ sung kali. Chọn các chế phẩm không giữ natri nhiều.

b. Nhiễm khuẩn

Vì glucocorticoid có tác dụng ức chế miễn dịch nên làm giảm sức đề kháng của cơ thể, làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn hoặc làm bộc lộ một bệnh lao tiềm tàng. Vì thế chỉ cần dùng glucocorticoid khi biết chắc không co nhiễm khuẩn, hoặc nếu cần, dùng phối hợp với kháng sinh, kháng nấm thích hợp.

c. Loét đường tiêu hóa, loét dạ dày

Glucocorticoid có thể gây chảy máu hoặc làm thủng ổ loét hiện có hoặc sẹo loét cũ. Khả năng gây loét mới của glucocorticoid vẫn còn là vấn đề tranh luận. Chỉ dùng glucocorticoid cho bệnh nhân không có tiền sử hoặc không bị loét đường tiêu hóa.

d. Nhược cơ và teo cơ

Thường xảy ra với các cơ gần gốc chi. Đặc biệt, trên những bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân hen hoặc có bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, thuốc làm nhược cơ hô hấp có thể làm nặng thêm suy hô hấp. Từ khi có các chế phẩm thuốc có tác dụng kéo dài như Depomedrol, Kenacort đã gặp tai biến teo cơ đùi, thậm chí phải chống nạn hoặc ngồi xe lăn.

e. Thay đổi hoạt động tâm thần, tác phong

Tình trạng kích động, mất ngủ, thay đổi tâm trạng, sảng khoái…không loại trừ khả năng trên một số bệnh nhân, glucocorticoid có thể làm bộc lộ bệnh tâm thần tiềm ẩn.

f. Đục thủy tinh thể

Là một tai biến đã được xác định do dùng glucocorticoid liều cao hoặc kéo dài. Nhiều khi giảm liều hoặc ngưng điều trị, đục tinh thể vẫn tiến triển. Vì vậy, khi dùng glucocorticoid kéo dài với liều tương đương với prednison 10-15mg/ngày thì rất cần kiểm tra mắt định kỳ.

g. Xốp xương

Là một tai biến thường gặp ở mọi lứa tuổi khi dùng glucocorticoid liều cao hoặc kéo dài. Khoảng 30-50% bệnh nhân điều trị bằng glucocorticoid kéo dài dễ dẫn đến gẫy xương tự phát do xốp xương, nhất là ở cổ xương đùi và cột sống.

Glucocorticoid làm giảm mật độ xương theo nhiều cơ chế: ức chế hormon sinh dục, giảm hấp thu calci ở ruột, ức chế tạo xương do ức chế tác động của tạo cốt bào ( osteoblasts ). Ngoài ra, do ức chế hấp thu calci từ ruột ( do đối kháng với vitamin D ) dẫn đến làm tăng thứ phát bài tiết hormon cận giáp trạng ( PTH ), là hormon gây tiêu xương ( huy động calci từ xương vào máu ).

Để ngăn ngừa xốp xương do glucocorticoid cần phải:

– Kiểm tra đo mật độ xương  nhất là ở gai sống và cổ xương đùi trong 6 tháng đầu và định kỳ.

– Chế độ ăn 1500mg calci/ngày cùng với vitamin D 400 UI/ ngày.

– Nếu không có chống chỉ định, nên dùng biện pháp hormon thay thế cho các nhóm bệnh nhân đặc biệt: estradiol cho phụ nữ tiền mãn kinh hoặc mãn kinh, testosteron cho nam khi có hạ testosteron máu.

– Hiện nay, một biện pháp có nhiều thành công là dùng biphosphonat: Alendronat uống 5-10 mg/ngày; Hoặc Etidronat ( Difosfen, Didronel ) viên nén 200mg, uống 5-20 mg/kg/ngày trong 2 tuần. Uống theo chu kỳ có kiểm tra.

h. Hoại tử xương

Cũng là một tai biến thường gặp với glucocorticoid ( Lane và Lukert, 1998 ). Đó là hoại tử vô mạch hoặc vô khuẩn. Thường bị ở đầu xương đùi. Đau và cứng khớp thường là triệu chứng sớm nhất. Hoại tử xương thường tiến triển dần dần và nhiều bệnh nhân cuối cùng đã phải thay khớp.

i. Chậm lớn và chậm phát triển

Ở trẻ em, dù dùng với liều thấp cũng có thể dẫn đến chậm phát triển. Cơ chế chính xác chưa thật sự rõ, nhưng có thể điều trị bằng hormon tăng trưởng.

Việc dùng glucocorticoid cho mẹ đang mang thai cần được đánh giá lại một cách nghiêm túc. Các nghiên cứu trên động vật thực nghiệm đã cho thấy dùng glucocorticoid trước sinh đều có liên quan rõ rệt đến khe hở vòm miệng, rối loạn phát triển nơtron dẫn đến bất thường về nhân cách của trẻ sau này.

3.2. Độc tính do ngừng điều trị

Đang điều trị glucocorticoid dài ngày, khi ngưng thuốc đột ngột có thể làm bệnh bùng phát lại, nhưng tai biến nặng hơn cả là suy thượng thận cấp do trục hạ khâu não- tuyến yên- thượng thận đã bị ức chế. Mức độ và độ dài  của suy thượng thận sau điều trị glucocorticoid  phụ thuộc vào từng cá thể nên khó xác định. Nhiều bệnh nhân phục hồi suy thượng thận sau vài tuần, vài tháng, tuy nhiên cũng có người tới 1 năm hoặc hơn.

Để làm giảm nguy cơ suy thượng thận cấp do dùng glucocorticoid, nhiều phác đồ sử dụng thuốc đã được đề xuất sẽ được trình bày. Khi dùng glucocorticoid quá 2 tuần, phải được coi là có nguy cơ.

Ngoài hội chứng suy thượng thận cấp do ngừng thuốc còn có thể gặp: sốt, đau cơ, đau khớp, khó chịu và một số hội chứng ít gặp phải nhưng đã thấy là giả u não, gồm tăng áp lực nội sọ và phù gai mắt.

4. Dược động học

4.1. Hấp thu

Hydrocortison và các chế phẩm tổng hợp cùng loại đều uống được. Các ester tan trong nước của các thuốc trên được dùng theo đường tĩnh mạch. Các dạng dịch treo để tiêm bắp, có tác dụng kéo dài. Khi làm thay đổi nhỏ trong cấu trúc hóa học của thuốc đã làm thay đổi được rất rõ rệt tốc độ hấp thu, thời gian khởi phát tác dụng và độ dài tác dụng của các chế phẩm thuốc.

Dùng glucocorticoid tại chỗ kéo dài như tiêm vào ổ khớp, vào túi kết mạc, bôi ngoài da, hoặc khí dung đường hô hấp, thuốc vẫn được hấp thu vào máu và có thể đủ gây ra hiệu quả toàn thân, kể cả ức chế trục tuyến yên- thượng thận.

4.2. Phân bố, chuyển hóa và thải trừ

Sau khi hấp thu, hơn 90% cortisol trong huyết tương được gắn thuận nghịch với protein, là CBG ( corticosteroid- binding globulin ) hay transcortin. CBG do gan sản xuất, có ái lục cao với steroid vỏ thượng thận, đặc biệt là cortisol và các chất tổng hợp cùng loại; có ái lực yếu hơn với aldosteron.

Các glucocorticoid có hoạt tính sinh học đều có đường nối đôi ở vị trị 4-5 ở vòng A và nhóm ceton ở C3. Thường có 2 loại phản ứng để làm mất hoạt tính của glucocorticoid trong cơ thể là khử đường nối đôi 4-5, được thực hiện ở gan và cả ngoài gan; khử chức ceton ở C3 thành dẫn xuất 3- hydroxy thì chỉ xảy ra ở gan.

Các chất chuyển hóa tan trong nước và thải trừ qua thận dưới dạng glucuro- hợp và sulfo- hợp.

5. Liên quan giữa cấu trúc và tác dụng

Mọi corticoid dùng trong điều trị đều là đẫn xuất của cortisol hay hydrocortison. Bằng cách thay đổi cấu trúc của cortisol, ta có thể làm tăng rất nhiều tác dụng chống viêm và thời gian bán thải của thuốc, đồng thời làm giảm khả năng giữ muối và nước.

Khi thay đổi cấu trúc hóa học của thuốc , ngoài sự thay đổi về tác dụng, thì dược động học của thuốc , đặc biệt là thời gian bán thải của thuốc cũng thay đổi nhiều.

6. Áp dụng điều trị

Ngoài trừ điều trị thay thế khi thiếu hormon, việc sử dụng glucocorticoid phần lớn là dựa vào kinh nghiệm. Trước khi điều trị, cần nhớ một số nguyên tắc sau:

– Vì thuốc có nhiều tác dụng không mong muốn cho nên đầu tiên cần cân nhắc kỹ giữa nguy cơ và có lợi khi dùng thuốc cho từng bệnh nhân.

– Với bất cứ một bệnh nhân nào và đối với từng bệnh nhân cần xác định liều thích hợp có hiệu quả điều trị bằng định kỳ đánh giá tiến triển của bệnh, tác dụng không mong muốn của thuốc để thay đổi liều.

– Khi thời gian dùng thuốc kéo dài trên 1 tuần thì các tác dụng không mong muốn sẽ tăng cả về số lượng và cường độ, thậm chí có nguy cơ tử vong.

– Ngưng thuốc đột ngột sau một đợt điều trị dài thường có nguy cơ suy thượng thận cấp rất nguy hiểm.

6.1. Điều trị hen phế quản

Glucocorticoid không làm giãn cơ trơn phế quản nên không tác dụng trên cơn hen. Thuốc chỉ có tác dụng chống viêm ở đường hô hấp: đều biến sự sản xuất cytokin và chemokin, ức chế tổng hợp leucotrien, prostaglandin, ức chế mạnh sự tích lũy bạch cầu ưa base, ưa acid và các bạch cầu khác tới mô phổi, làm giảm tính thấm thành mạch. Vì thế, hiện nay glucocorticoid là thuốc có hiệu quả nhất trong điều trị bệnh hen.

Để tránh tác dụng phụ khu dùng đường toàn thân, hiện có các chế phẩm khí dung, mang lại hiệu quả và an toàn hơn: beclomethason dipropionat, triamcinolon acetonid, flunisolid,… Các thuốc này có khác nhau rõ về ái lực với receptor. Tuy nhiên, với liều thích hợp moị loại chế phẩm đều có tác dụng như nhau trong điều trị hen.

6.2. Các bệnh ngoài da

a. Thuốc dùng ngoài

Nhiều bệnh viêm ngoài da đáp ứng với glucocorticoid, việc chọn thuốc tùy thuộc vào cường độ tác dụng của thuốc, vị trí tổn thương, tình trạng bệnh lý. Sự hấp thu thuốc cũng tùy thuộc từng vùng da. Thường bắt đầu từ thuốc có tác dụng mạnh, sau đó dùng thuốc yếu hơn. Bôi thuốc hai lần mỗi ngày là đủ. Bôi nhiều lần hơn, tác dụng không tốt hơn, đôi khi còn đễ sinh tác dụng không mong muốn.

Có thể tiêm thuốc vào vùng tổn thương với chế phẩm ít tan của triamcinolon và triamcinolon hexacetonid, thuốc sẽ tan dần, do đó tác dụng tại các vùng có mỡ, như viêm da đầu, viêm mô mỡ dưới da. Cũng có thể dùng cho những  viêm da nông hơn nhưng để có nồng độ thuốc cao hơn, như điều trị vẩy nến, các nang viêm, lupus hình đĩa.

– Tác dụng không mong muốn:

+ Tại chỗ: teo da, rạn da, điểm giãn mao mạch, chấm xuất huyết, ban dạng trứng cá, viêm da quanh miệng, phát triển vi khuẩn và nấm da, mất màu da, nhiễm sắc tố da, trứng cá đỏ. Bôi thuốc vùng gần mắt có thể bị tăng nhãn áp, dục thủy tinh thể.

+ Toàn thân: khi dùng thuốc lâu, trên diện rộng, thuốc có thể được hấp thu vào máu, gây tác dụng không mong muốn toàn thân, nhất là trên trẻ em làm chậm lớn. Để hạn chế những tác dụng phụ này, khi dùng triamcinolon acetonid chỉ nên giữ tổng liều dưới 200mg/ tháng.

b. Thuốc dùng đường toàn thân

Để tránh tác dụng có hại của glucocorticoid khi dùng đường toàn thân, tốt nhất nên chỉ dành cho điều trị các bệnh cấp tính, hoặc bệnh ngoài da có đe dọa cho cuộc sống. Liều thường dùng là prednison 40mg/ngày.

7. Chống chỉ định

– Mọi nhiễm khuẩn hoặc nấm chưa có điều trị đặc hiệu.

– Loét dạ dày- hành tá tràng, loãng xương.

– Viêm gan vius A và B và không A không B.

– Chỉ định thận trong đái tháo đường, tăng huyết áp.

8. Những điểm cần chú ý khi dùng thuốc.

– khi dùng glucocorticoid thiên nhiên phải ăn nhạt. Đối với thuốc tổng hợp, ăn tương đối nhạt.

– Luôn cho một liều duy nhất vào 8 giờ sáng. Nếu dùng liều cao thì 2/3 liều uống vào buổi sáng, 1/3 còn lại uống vào buổi chiều.

– Tìm liều tối thiểu có tác dụng.

– Kiểm tra định kỳ nước tiểu, huyết áp, điện quang dạ dày và cột sống, glucose máu, kali máu, thăm dò chức phận trục hạ khâu não- tuyến yên- thượng thận.

– Dùng thuốc phối hợp: tăng liều insulin đối với bệnh nhân đái tháo đường, phối hợp kháng sinh nếu có nhiểm khuẩn.

– Chế độ ăn: nhiều protein, calci và kali; ít muối, đường và lipid. Có thể dùng thêm vitamin D.

– Tuyệt đối vô khuẩn khi tiêm glucocorticoid vào ổ khớp.

 

“p/s: Nếu bạn hay người thân của bạn đang hàng ngày đối diện với những khó khăn do căn bệnh khó chịu này gây ra thì đừng ngần ngại nhấc máy gọi cho chúng tôi theo Hotline 0862.856.467để được tư vấn nhé. Hoặc bạn,đăng ký tại đây chúng tôi sẽ gọi lại tư vấn cho bạn.”

 

Tham khảo các trang website khác như chữa bệnh tổ đĩatrị viêm da cơ địa. Những bệnh gần giống như bệnh chàm, bạn sẽ tìm thấy cho mình nhiều phương pháp điều trị hay cho chính mình.

ĐIỀN THÔNG TIN ĐỂ ĐƯỢC TƯ VẤN

Bình luận

bình luận

Trả lời

Thư điện tử của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

Thực Đơn Bệnh Chàm

Thực Đơn Bệnh Chàm

Điền thông tin để nhận thực đơn bệnh chàm.

You have Successfully Subscribed!